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作者 honorpan (差一點)
標題 [理賠] 車禍斷牙植牙意外醫療險給付請教
時間 Wed Aug 28 17:48:14 2024

小孩因車禍牙齒斷裂，經診斷須拔除並植牙
。相關保單只有中國人壽傷害醫療保險給付附加條款 （實支實付傷害醫療給付）保額10
萬元。先後治療長達半年，共花費9萬2千元。將診斷證明書與所有收據送理賠後，竟只理
賠2萬餘元，保險公司說一顆牙齒一萬元，已經是通融了。

研究保單條款，保險公司似乎在規避責任，
請問應該怎麼做呢？謝謝。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.170.181.35 (臺灣)
※ 作者: honorpan 2024-08-28 17:48:14
※ 文章代碼(AID): #1cpl9WbB (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1724838496.A.94B.html
推 Answerme: 中國人壽傷害醫療保險給付附加條款《MT》除外和不保事項同本附加條款適用商品(詳本附加條款附表一)之保單條款規定
https://i.imgur.com/4nDJLfT.jpeg
建議回家翻一下保單除外不保和定額理賠的部分，每家實支實付針對意外植牙規定不同1F 08/28 18:04
[圖]
沒有除外與不保情形
※ 編輯: honorpan (1.170.181.35 臺灣), 08/28/2024 18:11:47
推 Answerme: 另之前家人車禍牙橋治療，台壽實支+華南產實支也是都
定額理賠各2萬多，主要賠償金來自對方的車禍賠償，僅供參考
嗯嗯，還有看看有沒有針對牙科植牙列出的定額規定歐7F 08/28 18:11
仔細讀過，並無牙齒相關定額限制
※ 編輯: honorpan (1.170.181.35 臺灣), 08/28/2024 18:14:40
→ Answerme: 網路我試過幫忙找理賠規定，沒找到完全版，看有熱心人再提供或直接查查府上完整的保單11F 08/28 18:16
https://download.i835.com.tw/index.php/s/wKdnYvabmAQfc93?_gl=1*13imk9u*_gcl_au
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MTcyNDg0MDUxNS41LjEuMTcyNDg0MDcwNi41NS4wLjIwNjM5ODkwNzg.#pdfviewer
→ Answerme: 另外記得申請對方的強制險理賠，強制險可以理賠義齒項目13F 08/28 18:23
※ 編輯: honorpan (1.170.181.35 臺灣), 08/28/2024 18:26:29
推 Answerme: 丟，我跟你看到的是一樣的
然後植牙收據的雜費跟手術費要確實分開寫
如果診所只寫植牙手術 沒把雜費分開寫
可能會賠不足額（因爲有些保險公司的手術費是要*百分
比）14F 08/28 18:36
推 yesnoKEN: 義齒一顆只賠$XXXX，
除非有白紙黑字在條款內
把理賠上限列出來，
不然通常只是公司內規……
http://i.imgur.com/EC6eyTa.jpg
附圖是凱基已停售的醫療實支實付
條款截圖，像這樣才是有明確標明
“義齒”的理賠上限~19F 08/28 18:44
[圖]
保單無此約定
※ 編輯: honorpan (1.170.181.35 臺灣), 08/28/2024 18:52:32
推 Answerme: 意外實支上無約定就是變融通理賠了，滿常見的保險公司是一顆幾萬如此27F 08/28 18:55
→ vitoli410013: 這是凱基人壽的內規，所以請直申訴或評議比較快。以前理賠規則比較嚴，一顆5000元。29F 08/28 19:58
推 yesnoKEN: 條款沒有明文約定上限，
既然原po也已經聯絡過保險公司，
回覆依然是一顆一萬；
那就只能先申訴~
如果申訴後還是不賠，再申請評議了~31F 08/28 21:35
→ hung9025: 傷害實支實付大多條款無約定，有約定多為醫療實支實付義齒限額，因此申訴主張條款無約定，基本上就賠付了，不太會需要走到評議中心，現在就偶爾還是有些保險公司一直再搞內規，偏偏要繞一圈，最後還是該賠付36F 08/28 23:11

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